Reajuste do plano de saúde: quando ele é abusivo e o que dá para fazer

Todo ano a mensalidade do plano de saúde sobe, e muita gente paga sem saber se o aumento está certo. Nem todo reajuste é ilegal, mas boa parte deles pode ser questionada, principalmente quando a operadora não consegue explicar de onde veio o percentual.

O primeiro passo é entender qual tipo de reajuste foi aplicado, porque cada um segue uma regra diferente.

Os três tipos de reajuste

1. Reajuste anual dos planos individuais e familiares

Nos planos contratados diretamente pela pessoa física, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) divulga todo ano o percentual máximo que as operadoras podem aplicar. O aumento só pode ser feito uma vez por ano, no aniversário do contrato, e não pode passar desse teto.

2. Reajuste anual dos planos coletivos (empresariais e por adesão)

Aqui está a maior parte dos problemas. Nos planos contratados por meio de uma empresa, sindicato ou associação, não existe teto definido pela ANS. O percentual é negociado entre a operadora e a pessoa jurídica contratante, e costuma ser justificado pela sinistralidade (o quanto o grupo usou o plano) e pela variação de custos.

Não ter teto não significa que vale qualquer número. A operadora precisa conseguir demonstrar como chegou ao índice. Nos contratos coletivos com menos de 30 beneficiários, a ANS ainda exige que a operadora aplique um percentual único para todo o conjunto desses contratos, o chamado agrupamento.

3. Reajuste por mudança de faixa etária

Além do reajuste anual, o valor muda quando o beneficiário passa para uma nova faixa de idade. Nos contratos firmados a partir de 2004, as regras são:

• São 10 faixas etárias, e a última começa aos 59 anos. Depois dos 60, o Estatuto da Pessoa Idosa proíbe aumento por idade.
• O valor da última faixa não pode ser maior que seis vezes o valor da primeira.
• A soma dos aumentos entre a 7ª e a 10ª faixa não pode superar a soma dos aumentos entre a 1ª e a 7ª.

O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que o reajuste por idade é válido quando está previsto no contrato, segue as normas da ANS e não aplica percentuais desarrazoados ou aleatórios.

Sinais de que vale revisar o seu contrato

• A mensalidade subiu muito acima da inflação por vários anos seguidos.
• O aumento veio sem explicação ou só com um percentual, sem memória de cálculo.
• O plano é coletivo e o reajuste ficou bem acima do teto que a ANS definiu para os individuais no mesmo período.
• Houve um salto grande perto dos 59 anos.
• O reajuste por idade e o anual foram aplicados de forma acumulada no mesmo mês sem previsão clara no contrato.

O que uma revisão pode resultar

Quando a análise mostra que o reajuste não tem base, é possível pedir na Justiça que a mensalidade seja ajustada ao valor correto e que a operadora devolva o que foi cobrado a mais.

Para a devolução existe prazo. O STJ entende que o pedido de restituição por reajuste abusivo de plano de saúde prescreve em 3 anos, contados de cada pagamento. Na prática, quanto mais tempo passa, mais parcelas pagas a mais ficam fora do alcance.

Documentos para separar

• Contrato do plano (ou o termo de adesão, no caso de plano coletivo)
• Boletos ou extratos de pagamento dos últimos anos
• Cartas e e-mails da operadora comunicando reajustes
• Carteirinha e documento de identificação do titular e dos dependentes

Antes de decidir

Cada contrato tem cláusulas e histórico próprios, e o resultado de uma ação depende de prova e da análise do caso concreto. Por isso o caminho começa pela leitura do contrato e pelo cálculo dos reajustes aplicados. Com esses números em mãos, dá para saber se existe base para revisar e o que pode ser pedido.